医療事故

山口叶愛ちゃん 歯科医院(福岡)で虫歯死亡の原因は「リドカイン」と判明!完全な医療ミスだった!

福岡の小児歯科医院で去年7月、虫歯を治療した山口叶愛(のあ)ちゃん(2歳) の女の子が死亡した問題で、司法解剖の結果、死因が、「麻酔薬の中毒による低酸素脳症」とみられることがわかりました。当時、歯科医院側は、落ち度はなかったと訴えていましたが、この局部麻酔で使用した薬「リドカイン」は、使い方を誤ると、死に至る危険性があるという事です。
のあちゃんは、けいれんなどの中毒症状を引き起こしており、司法解剖の鑑定は誤って血管に麻酔薬が投与された可能性を指摘しています。日常生活の中で歯医者さんへ子供を連れて行ったことで、まさか歯医者さんの医療ミスで子供を亡くすなんて想像すらしなかったことだと思います。「リドカイン」の危険性について調べてみました。

 

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【福岡】虫歯治療死亡事件の概要

 

日時:2017年7月
場所:福岡県内の小児歯科医院
内容:当時2歳だった山口叶愛ちゃんは、虫歯の治療を受けたあと体調が急変し、2日後に死亡しました。

 

病院側の言い分:「治療に問題はなく、歯科医院にいる間に叶愛ちゃんの容体に異変はなかった」と反論していました。

 

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死因は局部麻酔薬「リドカイン」

「リドカイン」とは、
・世界で最も広く使用される局所麻酔薬です。
・抗不整脈薬でもあり、神経痛や手足のしびれの症状の一部にも有効である。

キシロカインともいう。強力な局所麻酔薬。空気中で安定で,酸,アルカリにも安定である。作用発現が迅速,確実で,作用持続時間も長く,表面麻酔作用も強く,脊髄,伝導,浸潤,表面など,各局所麻酔の麻酔薬として,各科領域で広範囲に使用される。局所麻酔作用はプロカインの2~4倍強力であり,毒性の強さはプロカインと同程度である。組織刺激作用はほとんどなく,プロカインに過敏な患者にも使用しうる。アドレナリンを併用すれば,吸収が遅延し,副作用はほとんど現れない。全身的な投与では抗不整脈作用を示し,かつ速効性なので,手術中や緊急の場合に利用されている。

 

「副作用」は?

過用量に注意する必要があり、200 mg以上使ってはならない。痙攣が起こる危険がある。足りない場合は、すぐに全身麻酔に切り替える必要がある。痙攣が起こった場合は、ジアゼパムを投与する。また、抗不整脈薬としても使用されることからも明らかなように、リドカインは心筋へ影響を与える。この結果、徐脈や心原性ショックに陥る場合もある。心原性ショックに陥った場合はドパミンなどの昇圧剤の使用を行い救命を目指す。ただし、もしも心停止にまで至った場合は、さらに心臓マッサージなども必要となる。

 

 

 

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なぜ?

決して珍しい薬ではなく、一般の治療でもよくつかわれている薬のようですが、
なぜ、のあちゃんは死に至ってしまったのか・・・

正しく使っていれば問題がなかったのでは?と悔やまれてなりませんね。
のあちゃんの歯茎粘膜の広い範囲に出血が確認されたことから、司法解剖の鑑定は誤って血管に麻酔薬が投与された可能性を指摘しています。

もしかしたら、ちゃんと処置をしていれば助かったのかもしれません。
自分は間違っていないと「責任逃れ」を一番に持ってきたがために、幼い尊い命が奪われてしまったのではないでしょうか。

 

ネット上では、医療ミスに対するコメントよりも、2歳児で虫歯が8本あったことに対するコメントが目立ちます。
元々歯質が弱い人もいますし、一概に親のしつけがどうのこうのの話ではないと思いますが、
ただ、「虫歯があるから歯医者さんへいこうね」と、連れていった・・・だけだったのに。。
悔しいですね。

 

 

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